《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》發布，全文如下：
2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程
上海市2019冠狀病毒病臨床救治專家組國家傳染病醫學中心
《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》發布
胸腺法新入選特殊用藥
九 免疫調節藥物的使用：
每周2～3次皮下注射胸腺法新，對提高患者免疫功能、阻止病情重癥化、縮短病毒轉陰時間有一定效果。由于缺乏特異性抗體，目前不支持大劑量使用靜脈輸注人免疫球蛋白治療。但部分患者淋巴細胞水平低下，且有合并其他病毒感染的風險，可靜脈輸注人免疫球蛋白10g/d，療程為3～5d。
前言
繼《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》發布已經過了2年半時間。期間，在全世界范圍內對于新型冠狀病毒感染的臨床診治已經取得巨大進展，尤其是疫苗和特異性抗病毒藥物的出現，對該病的預防和治療都是里程碑式的突破。而隨著2021年末奧密克戎變異株開始在全世界廣泛流行和人群接種新型冠狀病毒疫苗（簡稱新冠疫苗）覆蓋率的逐步提高，全世界對其傳播力增強和致病性降低認識不斷加深，從而針對該病流行的防范策略亦不斷發生調整優化。上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組協同國家傳染病醫學中心一起重新編寫了《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規范與分級診療流程》，以期能對各級醫療機構和醫生在具體病例分級管理和診療中提供參考和指導。
一 病原學及流行病學特征
2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV，簡稱為新冠病毒）屬于β屬冠狀病毒。國際病毒分類委員會（The International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）將感染新冠病毒后引起疾病稱為2019冠狀病毒?。–OVID-19）。我國將其稱為新型冠狀病毒感染。
全人群都對新冠病毒易感。然而，在年齡≥60歲、住在療養院或長期護理機構、未接種新冠疫苗或對新冠疫苗無有效免疫應答以及患有部分慢性基礎疾病的群體，發生重癥新冠肺炎的風險增加。臨床流行病學研究數據表明，合并有心血管疾病、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、神經認知障礙、肥胖癥、腫瘤及惡性血液病、器官移植受體或免疫低下群體，感染新冠病毒后發生重癥的風險增加。
盡管新冠疫苗接種并不能消除感染的風險，但疫苗接種確實顯著降低了新冠病毒感染重癥相關發病率和死亡風險，特別是在進展為重癥高風險的人群中。
與其他RNA病毒一樣，新冠病毒不斷發生變異。自2020年12月以來，WHO已將希臘字母名稱分配給幾個已確定的變異株。奧密克戎變異株于2021年11月被指定為需要關注的變異株，并迅速成為全球的主要變異株。奧密克戎亞變異株BA.1、BA.1.1和BA.2于2022年初至年中出現，此后BA.4和BA.5等不同的子代亞系變異株陸續出現。當前，全球優勢流行的變異株主要是BA.5亞系（包括BF.7、BQ.1）和BA.2.75。新的奧密克戎亞變異株免疫逃逸能力更強，傳播速度更快。
二 臨床表現與影像學改變
（一)臨床表現
當前奧密克戎變異株感染的患者以發熱、乏力、干咳、咽痛或咽部不適、全身不適為主要表現，可伴有鼻塞、流涕、聲音嘶啞、肌肉酸痛、頭痛、關節痛、胸悶、胸痛、嘔吐、味覺和（或）嗅覺減退或消失、腰背疼痛等癥狀。嬰幼兒可發生急性喉炎和喉梗阻。少部分患者癥狀輕微或無癥狀。高熱兒童需警惕神經系統并發癥，可誘發高熱驚厥，嚴重者并發腦炎甚至壞死性腦病。
老年人及患有糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、極度肥胖（體質指數≥30）等基礎疾病者感染后易發展為重癥。部分患者在發病后1周出現呼吸困難等癥狀，嚴重者可進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能損傷。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。多數患者預后良好，死亡病例多見于高齡老年人和有慢性基礎疾病者。
（二)實驗室檢查
發病早期患者外周血白細胞總數正?；驕p少，淋巴細胞計數減少，可伴有肝功能異常、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、心肌酶和鐵蛋白的升高。多數患者C反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）水平升高，重型和危重型患者可同時有降鈣素原（PCT）水平升高，以及D-二聚體、乳酸及乳酸脫氫酶升高、外周血淋巴細胞進行性減少和其他臟器功能受損的表現。
（三)胸部影像學
與早期的病毒株相比，新冠病毒奧密克戎變異株引起的普通型肺炎表現的患者比例已有顯著下降，但在脆弱人群中仍不容忽視。有普通型肺炎表現者，在早期胸部CT或胸片檢查可表現有多發小斑片或磨玻璃影，其內紋理可呈網格條索狀增粗影，以肺外帶明顯。部分患者數天后病灶增多，范圍擴大，呈雙肺廣泛、多發磨玻璃影或浸潤病灶，部分出現肺實變，常有支氣管充氣征，胸腔積液少見。少數患者進展迅速，在病程第7至10天，影像學變化達高峰。進入恢復期后，病灶減少，范圍縮小，滲出性病變吸收，部分出現纖維條索影，部分患者病灶可完全吸收。
三 臨床診斷與分型
（一) 確診病例：
結合流行病學、臨床表現和輔助檢查結果，分為疑似病例（臨床診斷病例）和確診病例，疑似病例具備下述病原學證據之一者即診斷為確診感染病例：①新冠病毒核酸檢測陽性；②新冠病毒抗原檢測陽性。
（二)臨床分型
1. 輕型：
出現臨床相關癥狀，但影像學檢查未見肺炎表現。
2. 普通型：
具有上述臨床癥狀，影像學檢查可見肺炎表現。
3. 重型：
成人符合以下任意一項可判斷為重型患者：①出現氣促，呼吸頻率≥30次/分；②在靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度（SpO2）≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/ 吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。高海拔（海拔超過1000米）地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)] 。④肺部影像學檢查顯示24～48h內病灶明顯進展＞50%者。
兒童符合以下任意一項：①超高熱或持續高熱超過3天；②出現氣促（＜2月齡，呼吸頻率≥60次/分；2~12月齡，呼吸頻率≥50次/分，1~5歲， 呼吸頻率≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發熱和哭鬧的影響；③靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；④有輔助呼吸現象（鼻翼扇動、三凹征）；⑤出現嗜睡、驚厥；⑥拒食或喂養困難，有脫水征。
4. 危重型：
符合以下任意一項者可判斷為危重型。①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭，需ICU監護治療。
（三) 高危人群
目前，新冠感染后易進展為重型和危重型的高危因素主要包括：
1.年齡≥60歲；
2.有心腦血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤、惡性血液病、血液透析等基礎疾病者；
3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；
4.器官移植后患者；
5.肥胖（體質指數≥30）；
6.圍產期女性；
7.重度吸煙者；
8.兒童合并有某些基礎疾?。ǔ溲曰驈碗s性先天性心臟病、支氣管肺發育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神經系統發育落后、神經肌肉疾病尤其累呼吸肌功能減弱、惡性血液病、異常血紅蛋白病、重度營養不良等）的患兒、或有免疫缺陷或低下（長期接受免疫抑制劑或者化療藥物治療）的患兒、肥胖癥兒童、及早產新生兒；
9.未全程以及未加強接種新冠疫苗者。
四 新冠感染分級診療的目標、路徑與轉診標準
（一) 目標與路徑
通過新冠病毒感染分級診療引導不同等級醫療機構落實功能定位，充分發揮不同類型、不同級別醫療機構間的協同作用。無癥狀感染者和輕型病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區衛生服務中心提供上門服務。有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區衛生服務中心轉診至區級醫院，市級醫院負責所在轄區重型和危重型病例的救治，并對區級醫院加強技術指導。孕產婦、新生兒由各區指定醫院收治。血液透析、腫瘤放化療由原就診醫院優先救治。
（二)醫療機構功能定位
1.基層醫療衛生機構
有條件的基層醫療衛生機構可對新冠感染患者進行初步識別和臨床分型，主要為病情穩定的感染者提供規范治療，以及進行日常健康監測；對重型或危重型患者可評估轉運風險后及時轉診至上級醫院。
2.區級醫院
主要收治普通型和重型新冠患者。一旦有氣管插管機械通氣指征，或經過初步治療后氧合改善不明顯或下降，血壓不穩定等情況，可轉至三級醫院或在上級醫院指導協助下展開就地救治。
3.市級醫院
主要收治重型與危重型新冠患者，以及伴有嚴重基礎疾病及嚴重并發癥的新冠患者。通過醫聯體、遠程醫療等形式，為基層醫院和區級醫院提供會診并協助下級醫院制定診療方案。
（三) 分級診療路徑
（四) 轉診標準
1.基層醫療衛生機構上轉至區級或市級醫院的標準：①基礎疾病加重，經積極治療不能緩解；②患者主訴呼吸困難或氣促；或接診時氧飽和度持續監測＞15分鐘，SpO2＜95%；③經藥物治療后，患者體溫仍持續＞38.5℃，超過3天；④兒童出現驚厥、嗜睡、持續拒食、喂養困難、持續腹瀉或嘔吐、呼吸急促、面色差、反應差等；⑤孕婦出現頭痛、頭暈、心慌、氣促等癥狀，或出現腹痛、陰道出血或流液、胎動異常等情況；⑥出現其他嚴重并發癥，如血流動力學紊亂、意識喪失等.
2.區級醫院上轉至市級醫院的標準：①接受鼻導管或面罩氧療以及高流量吸氧氧合達不到治療目標；②無條件在上級醫院指導下進行進一步救治；③合并嚴重基礎疾病或出現嚴重并發癥無條件進一步就地救治者。
3.接診者應根據其臨床判斷來確定患者是否需要救護車轉運，并做好轉運過程中的風險評估，以及必要的告知工作；存在顯著風險者原則上建議就地治療。
五 門診患者的管理
（一)門診評估和分級管理
大多數輕型感染者可在社區醫療機構就診或居家康復。各級醫療機構的門診醫務人員在接診患者時，需要評估和密切監測病情，若患者有重癥化高危因素，病情迅速進展，有發展至重型或危重型新冠肺炎的臨床表現與趨勢，則需及時轉至上級醫院住院治療。
當患者到門診就診時，門診醫生應給予必要的對癥藥物治療，做好充分居家健康宣教，提供有關自我護理、隔離和隨訪的指示，并指導患者及家屬在緊急情況下如何至急診就診以應對任何惡化的癥狀的緊急處理。同時，需對患者進展為重型或危重型的風險進行識別。因新冠病毒感染和其他呼吸道病毒或細菌感染單從癥狀難以區分，嗅覺和味覺的喪失是新冠病毒感染一個較特異的癥狀。疑似合并其他病毒或細菌感染者，建議完善相關病原學檢查，尤其在流感疊加流行時期，同時篩查流感病毒是必要的。
雖然輕度呼吸困難很常見，但出現活動后氣促、胸悶、胸痛或呼吸困難加重則提示發生肺部受累或病情進展的可能，同時也要警惕發生心肌炎的可能。老年和（或）合并慢性基礎疾病患者重癥化和死亡的風險更高。在對老年感染者的護理中，應充分考慮認知障礙、虛弱、跌倒風險和多藥治療等因素。
兒童感染新冠病毒后，雖然重癥發生率明顯低于成年，但是一旦發生，病情往往變化快，需要重視。除了評估呼吸系統并發癥（如肺炎和喉炎）外，對高熱3天不退、高熱初期持續精神差、嗜睡，伴有嘔吐、驚跳頻繁、驚厥發作的兒童病例尤其需要重視，極少數可發生重癥腦炎或腦病，建議轉二級醫院或者三級醫院留觀或者住院治療。新生兒新冠感染總體預后好，但是早產兒尤其是小早產兒要特別重視，建議轉診到兒童?？漆t院新生兒科管理和治療。
（二) 對癥支持治療
對所有非住院的輕型或普通型成人患者，應酌情癥狀治療。癥狀輕微，無全身不適的患者，可不口服藥物，指導其居家休息、多喝熱水、飲食清淡、防寒保暖，完善自我健康監測管理。對癥治療包括使用非處方解熱鎮痛藥或鎮咳藥緩解發熱、頭痛、肌痛和咳嗽。應建議患者定期補充水分，尤其是高熱患者。急性期和恢復期不宜過度運動和受寒，以免癥狀反復或疾病加重。重視老年患者的營養支持治療，保證足夠的能量、優質蛋白質和適量維生素攝入。應告知患者康復需要一定時間，癥狀消退和完全康復的時間存在個體差異。
兒童治療注意事項:①一般處理：兒童發熱時應首選采取物理降溫，發熱期間應鼓勵患兒補充足量的水。②兒童用藥需確保安全、精簡，嬰幼兒優先選用滴劑、口服液、顆粒劑型、口感好的藥物。③規范選擇退熱藥：兒童不可使用阿司匹林和激素作為退熱藥物，推薦選用對乙酰氨基酚或布洛芬，不僅退熱，還可改善肌肉酸痛、頭痛等全身不適。如體溫<38.5℃，無明顯全身不適，可口服含有柴桂、柴胡、金銀花、銀翹、豉翹成分的中成藥輔助退熱。對體溫>39℃的高熱患兒，及時退熱尤其必要，以免高熱誘發驚厥發作。2月齡以下嬰兒不宜使用退熱藥；≥2月齡，腋溫38.2℃以上，或因發熱出現不舒適和情緒低落的患兒，推薦口服對乙酰氨基酚；≥6月齡兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬。④合理使用鎮咳藥：6歲以下兒童尤其嬰幼兒服用鎮咳藥需謹慎，咳嗽劇烈至影響睡眠者，可選用右美沙芬（2歲以下不建議用）?？忍祷純嚎捎煤邪变逅?、愈創木酚甘油醚、乙酰半胱氨酸等成分的藥物使痰液變稀易咳出。生理鹽水（放置室溫）霧化吸入亦可改善癥狀。
六 普通型患者的臨床監測和治療
（一) 一般治療
主要包括保證充分的熱量攝入、營養均衡，攝入優質蛋白質食物；注意水、電解質平衡，維持內環境穩定；密切監測患者生命體征和氧飽和度等。原則上不使用抗菌藥物和糖皮質激素。需密切觀察患者病情變化，若病情出現顯著進展并有轉為重型風險時，建議采取綜合措施阻止疾病進展為重型或危重型。
（二）臨床監測
應加強普通型患者重癥化的早期預警識別。成人患者有以下指標變化應警惕病情惡化: ①低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；②組織氧合指標（如SpO2、氧合指數）惡化或血乳酸進行性升高；③外周血淋巴細胞計數進行性降低、或IL-6、乳酸脫氫酶、CRP、鐵蛋白、肝酶、肌酐、心肌標志物等進行性上升；④血D-二聚體明顯升高；⑤胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。兒童患者有以下指標變化應警惕病情惡化: ①呼吸頻率顯著增快；②精神反應差、嗜睡；③血乳酸進行性升高；④血CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；⑤影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展。
對于重癥化高?；颊咝杳刻靹討B監測其臨床表現、生命體征、指末血氧飽和度、出入液量、胃腸道功能和精神狀態，以及血常規、炎癥指標（CRP、IL-6或者全套細胞因子、ESR、PCT）、肝腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、凝血指標、胸部CT或者X線等。對所有患者應動態監測SpO2。
（三) 抗病毒治療
抗病毒治療是新冠病毒感染主要的治療措施之一?？共《舅幬锏膯討谛鹿诓《靖腥镜呐R床分型、疾病進展風險、基礎疾病狀態、病程所處階段等情況來進行臨床決策；抗病毒藥物建議在病程早期使用（發病5天內），建議重點應用于有重癥高危因素及有重癥傾向的非重癥患者，符合抗病毒治療指征的患者應及時盡早進行抗病毒治療。
1.Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋片）：用于發病5天以內的輕型和普通型且伴有進展為重癥高風險因素的成人患者和年齡為12-17歲且體重≥40kg青少年患者，推薦劑量為奈馬特韋片（粉色，每片150mg）2片聯合利托那韋1片（白色，每片100mg），每12小時口服一次，連續服用5天，整片吞服，不受進食影響。重型患者或者發病已超過5天的患者，病毒學仍為陽性者可以考慮使用此藥，但其受益尚缺乏循證醫學依據。
使用Paxlovid時，應重點注意和其他合并用藥之間的相互作用。禁止與本藥聯用的藥品包括但不限于以下藥物：替格瑞洛、利伐沙班、胺碘酮、普羅帕酮、伏立康唑、秋水仙堿、辛伐他汀、洛伐他汀、西地那非、地西泮、咪達唑侖、艾司唑侖、卡馬西平、苯巴比妥、環孢素、他克莫司、西羅莫司、利福平、西沙必利。對于中度腎功能不全（eGFR30~60 ml/min/1.73m2）者應減量使用，奈馬特韋片150mg1片聯合利托那韋100mg；重度肝損傷（Child Pugh C級）、重度腎功能損傷（eGFR＜30ml/min/1.73m2）以及血液透析的終末期腎病患者，不建議使用本品；18歲以下患者的安全性和有效性尚未確定；老年患者使用不建議調整劑量；尚無本品在妊娠或哺乳期婦女的使用數據，只有在母親潛在獲益大于對胎兒潛在風險、且獲得患者充分知情同意時，才能在妊娠期使用，哺乳期婦女使用本品治療期間以及結束后7天內應停止哺乳。育齡女性在治療期間以及治療結束后7 天應避免懷孕。
2.阿茲夫定：用于治療普通型新冠病毒肺炎成年患者?？崭拐谭?，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。中重度肝功能損傷（ALT和/或 AST超過正常值上限3倍，或總膽紅素超過正常值上限2倍）、中重度腎功能損傷（eGFR＜70ml/min/1.73m2）、既往有胰腺炎患者慎用。尚無孕婦及哺乳期、兒童用藥的研究，不建議在妊娠期和哺乳期、兒童中使用。育齡女性在治療期間以及治療結束后4 天應避免懷孕。
3.莫諾拉韋：用于治療輕型和普通型伴有進展為重癥高風險因素的成人患者。推薦劑量為每次0.8g，每12小時口服一次，連續服用5天，整粒吞服，不受進食影響。肝腎功能損害患者無需調整劑量。尚無本品在妊娠或哺乳期、兒童中的使用數據，不建議在妊娠期和哺乳期、兒童中使用。由于本品可能會對嬰兒造成不良影響，建議在治療期間和本品末次給藥后4天內不要進行母乳喂養。育齡女性在治療期間以及治療結束后4天應避免懷孕。
4.單克隆抗體、靜注COVID-19人免疫球蛋白、康復者恢復期血漿治療：可參照國家新型冠狀病毒肺炎感染防控方案。
（四)抗凝治療
抗凝治療是新冠肺炎患者重要且必需的基礎治療，可以顯著改善臟器功能。
抗凝指征包括：①血D-二聚體升高者均有抗凝指征；②血D-二聚體正常者，針對高危因素抗凝，如糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、深靜脈血栓、心臟支架植入后、房顫、或病情加重引起高凝狀態等。
抗凝劑的選擇與劑量：①原有接受抗凝且血D-二聚體正?；颊呖衫^續口服抗凝藥物治療；②血D-二聚體升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出現D-二聚體升高，可采用低分子肝素抗凝，劑量為60～100U/kg/d，分1～2次/d使用；③如果FDP≥10mg/L、D-二聚體≥5mg/L時，可采用普通肝素（每小時3～15 IU/kg）抗凝。初次使用肝素后4 小時必須復查患者凝血功能和血小板。④FIB<1.3g/L的患者，必須同步輸注FIB，且FIB的目標為1.5g/L；低凝期患者同步補充缺乏的凝血因子或新鮮冰凍血漿。
抗凝期間注意事項：①抗凝治療期間應嚴密監測出血情況。防止不恰當抗凝導致出血，如顱內出血、消化道出血等，需定期進行凝血功能的實驗室檢查。②新冠病毒核酸檢測陰性、D-二聚體正常后，可停止抗凝或恢復原有抗凝，大約持續時間在一周左右。
（五) 俯臥位通氣治療
具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型患者，以及重型或危重型患者，應當給予規范的俯臥位通氣治療，建議每天治療不少于12小時。清醒俯臥位需要充分和患者進行溝通，實施時注意保護好各種管路通道、做好氧飽和度和生命體征監測。為患者提供呼叫幫助設施；只要患者能耐受，盡量長時間保持俯臥位。標準俯臥位通氣操作前需要做好充分準備，包括患者的基本評估（血流動力學、鎮靜狀態、人工氣道、胃腸道等）、物品準備和患者準備。實施過程中注意防止皮膚損傷、褥瘡、返流、管路脫落移位等不良事件的發生。
七 重型患者的監護與治療
（一) 臨床監測
對于重型患者，根據病情變化應及時進行血氣分析；每1-2天監測血常規、電解質、CRP、PCT、乳酸脫氫酶、凝血功能、血乳酸、肝功能、腎功能、ESR、IL-6等；胸部影像學檢查，通常情況下每周至少檢查1次。
（二）免疫治療
1. 糖皮質激素應用：
對于需要氧療的普通型患者，或需無創或有創呼吸支持治療的重型和危重型患者，均應立即使用糖皮質激素治療。對于病情較輕而無需氧療患者，則不應使用糖皮質激素。
對于社區就診的發病初期患者，如有基礎疾病與高齡等高危因素，評估無激素使用禁忌后，宜在病情出現進展的初期，提早應用低劑量糖皮質激素，地塞米松（0.75mg/片）或者強的松（5mg/片）每日4-6片治療。若治療72小時后疾病仍然出現進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉診至上級醫院進一步治療。治療72小時后病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。
對于疾病進展較快的住院患者，需要氧療的普通型患者，或需無創或有創呼吸支持治療的重型患者，均應立即使用糖皮質激素治療。糖皮質激素應用時，建議低至中等劑量（通常甲潑尼龍40-80mg/d，或采用地塞米松5-10mg）短期應用（5天左右），病情嚴重或合并ARDS者，可適當延長（不超過10天）。對于高齡患者，宜適當減量和縮短療程。存在合并癥的患者（如糖尿病、消化道出血）需權衡利弊綜合考慮。應用糖皮質激素后，需觀察CRP、淋巴細胞、CD4細胞計數、患者體溫、肺內炎癥滲出變化等情況。
如重癥患者激素治療后吸氧條件仍迅速增加（如需要高流量氧療或更強呼吸支持），伴有全身炎癥反應進展（如IL-6、CRP等炎癥指標持續升高），可在危重癥醫生會診的基礎上，聯合使用托珠單抗或巴瑞替尼。
2. 白細胞介素6（IL-6）抑制劑（托珠單抗）：通常單次使用，4~8mg/kg ，最大劑量800mg ；靜脈注射；輸注時間需超過1小時，首次給藥療效不佳者，可給予第二次用藥，第二劑可在第一劑后12至48小時給藥，累計給藥一般不超過2次。如果患者中性粒細胞計數低于1×109/L、血小板計數低于50×109或ALT或AST高于10倍正常上限的患者不建議使用托珠單抗。腎功能不全患者不需要調整劑量。注意過敏反應；使用前應謹慎評估是否合并其他感染或增加風險。
3. 巴瑞替尼：每次4mg，每天口服一次，最長服用14天。對于中度腎功能損害患者（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）減量為每次2mg ，每天一次；對嚴重腎功能損害（eGFR 15~30ml/min/1.73m2）減量為每次2mg，每48小時一次（最多7次）；對eGFR＜15ml/min/1.73m2的患者不應給藥。如果患者淋巴細胞計數低于0.2×109/L或中性細胞計數低于0.5×109/L、重度肝功能不全（ALT和/或AST超過正常值上限5倍），患有活性性結核則不建議使用巴瑞替尼。應預防血栓栓塞。
（三）氧療和呼吸支持
呼吸空氣時血氧飽和度低于93%是新冠病毒感染重型標準之一；重視發生低氧原因的鑒別。新冠患者常見低氧血癥的原因包括肺組織損傷（肺部感染本身、肺水腫、肺栓塞等）、氣道阻塞（誤吸、痰液阻塞、氣道痙攣等）、呼吸動力不足、肺血管異常等。采用不同的氧療措施，實時評估氧療效果，以避免整個治療過程中，患者出現較長時間的低氧。①鼻導管或面罩氧療，靜息吸空氣條件下SpO2≤93%，或活動后SpO2＜90%，或氧合指數（PaO2/FiO2）為200～300mmHg；伴或不伴呼吸窘迫；均推薦持續氧療。②出現以下情況推薦使用經鼻高流量氧療（HFNC）：接受鼻導管或面罩氧療1～2 h后，氧合達不到治療要求，呼吸窘迫無改善；或低氧血癥和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指數（PaO2/FiO2）為150～200mmHg。③無創正壓通氣（NPPV）：接受HFNC 1～2h氧合后，達不到治療效果，呼吸窘迫無改善；或低氧血癥和（或）呼吸窘迫加重；或氧合指數（PaO2/FiO2）為150～200mmHg時，可選用NPPV。
如接受HFNC或NPPV治療1～2h后，氧合達不到治療要求，呼吸窘迫無改善；或治療過程中低氧血癥和（或)呼吸窘迫加重；或氧合指數（PaO2/FiO2）<150mmHg時；應考慮有創通氣（詳見危重型患者的監護與治療章節）。
（四）俯臥位通氣治療
具有重型患者，同樣應當給予規范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。
八 危重型患者的監護與治療
1. 有創機械通氣
需要機械通氣是危重型診斷標準之一。建議首選定壓型模式、以小潮氣量（4～8mL/kg理想體重）為核心的保護性通氣策略。推薦控制通氣時的平臺壓（plateau pressure）≤35cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），有穩定自主吸氣觸發時≤30cmH2O；呼氣末正壓通氣（PEEP）設置原則上以有效改善低氧血癥且不明顯升高平臺壓為原則，一般在10cmH2O左右，不宜≥15cmH2O。病情明顯好轉后逐漸轉為以自主性通氣模式，如壓力支持通氣（PSV）模式為主。
2.循環功能的保護與維持：
對伴有全身容量不足表現的重型或危重型患者，應實施早期積極的控制性液體復蘇。入院后應盡快評估有效容量狀況，容量不足者應及時啟動液體治療，可選用靜脈途徑或經結腸途徑進行液體復蘇，推薦使用平衡鹽液作為初始液體復蘇治療；不推薦白蛋白或羥乙基淀粉作為初始復蘇治療。對ARDS合并休克患者，液體過量會加重肺水腫，導致不良預后，需同時應用血管活性藥物以確保有效灌注壓，去甲腎上腺素應為首選，不推薦使用多巴胺治療。重視復蘇過程中的液體反應性的動態評估，相關指標包括脈壓變異度、快速補液試驗、被動抬腿試驗和超聲評估等。
3.減輕肺間質炎癥：
新冠肺炎重型或危重型患者肺間質內有大量中性粒細胞浸潤，進一步加劇肺間質炎癥，可考慮使用大劑量廣譜蛋白酶抑制劑（如烏司他?。?。
4.腎臟功能的保護：
推薦盡早合理抗凝治療和恰當的液體治療。危重型患者可合并急性腎損傷，應積極尋找病因，如組織低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質、酸堿平衡。連續性腎替代治療（CRRT）的指征包括：①高鉀血癥；②嚴重酸中毒；③急性腎損傷（AKI）進展為2期患者。
5.腸道功能的保護：
重型或危重型患者常合并有胃腸功能障礙，應注意加強胃腸功能的保護?？墒褂靡嫔?、益生元或合生元改善患者腸道微生態。使用生大黃（15～20 g加150mL溫開水泡制）或大承氣湯口服或灌腸。
6.營養支持：
重型或危重型患者普遍存在營養不良，尤其是合并有基礎疾病的老年患者問題更為突出，合適的營養支持治療是改善預后的關鍵措施之一。首選胃腸內營養，經鼻飼或經空腸途徑。首選整蛋白營養制劑，能量為每天25～35 kcal/kg（1kcal＝4.184kJ）。但對長期嚴重營養不良者，可能存在再喂養綜合征的風險，提倡營養支持從低劑量開始。
7.“細胞因子風暴”的防治：
危重型患者應使用糖皮質激素（具體方案見重型患者的監護與治療章節），盡量聯合使用托珠單抗或巴瑞替尼。
可輔助采用廣譜蛋白酶抑制劑（如烏司他?。┡c維生素C等非特異性治療。必要時，可采用短期血液濾過治療（ISVVH），每天6～10h。
8.鎮靜肌松與人工冬眠療法：
機械通氣或接受ECMO患者需在鎮痛基礎上鎮靜。對于建立人工氣道時有嚴重人機對抗的患者，建議短程應用小劑量肌松藥物。建議氧合指數（PaO2/FiO2）<200mmHg的重型患者可采用冬眠療法。人工冬眠療法可降低機體的代謝和氧耗，同時擴張肺部血管而顯著改善氧合，建議采用持續靜脈推注的方法用藥，需密切監測患者血壓。謹慎使用阿片類藥物和右美托咪定。因重型患者常存在腹脹，應避免使用阿片類藥物；而新冠病毒尚可抑制竇房結的功能而發生竇性心動過緩，因此應慎用對心臟有抑制作用的鎮靜藥物。為防止肺部感染的發生與加重，盡量避免長時間的過度鎮靜，條件許可時應盡快撤停肌松藥物。建議密切監測鎮靜深度，實施個體化鎮靜策略。
9.ECMO的實施：
在最優的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應盡早考慮評估實施ECMO：①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啟動ECMO。ECMO模式首選靜脈-靜脈ECMO。
九特殊藥物的應用
1. 免疫調節藥物的使用：
每周2～3次皮下注射胸腺法新，對提高患者免疫功能、阻止病情重癥化、縮短病毒轉陰時間有一定效果。由于缺乏特異性抗體，目前不支持大劑量使用靜脈輸注人免疫球蛋白治療。但部分患者淋巴細胞水平低下，且有合并其他病毒感染的風險，可靜脈輸注人免疫球蛋白10g/d，療程為3～5d。
2. 合并細菌、真菌感染的精準診治：
新冠病毒感染者不推薦常規預防性使用抗菌藥物。對所有重型和危重型患者進行常規臨床微生物監測，包括痰液和尿液培養，高熱患者應及時行血培養。所有留置血管導管的疑似膿毒癥患者，均應同時送檢外周血培養和導管血培養。PCT水平升高對診斷膿毒癥/膿毒性休克具有提示意義。新型冠狀病毒肺炎患者病情加重時，存在CRP水平升高，CRP水平升高對診斷細菌和真菌感染引起的膿毒癥缺乏特異性。
十 特殊藥物與特殊人群救治要點
1. 嬰幼兒的治療及兒童新冠相關多系統炎癥綜合征診治
兒童一般治療原則觀察，給予必要的對癥治療，對于有重癥危險因素和重癥預警癥狀患兒需要密切監測生命體征，特別是靜息和活動后的SpO2。糖皮質激素推薦用于治療兒童早期的重型/危重型新冠肺炎，尤其是炎癥指標明顯升高的患兒，用法為甲潑尼龍1～2mg/kg/d或地塞米松0.15mg/kg/d（最大劑量6mg），總療程3～5天。Paxlovid可用于12歲以上且體重≥40kg青少年, 推薦用于發病5天以內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的患者。由于兒童重癥病例少，真實世界的臨床獲益需要進一步評價。單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗）、康復者恢復期血漿和靜注COVID-19人免疫球蛋白可試用于病情向重型和危重型進展的高危兒童病例。有靜脈血栓形成風險或D-二聚體水平顯著升高者，排除禁忌證后，可采用低分子肝素抗凝治療。
重型及危重型治療原則仍是積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。呼吸支持對重癥患者至關重要，如果患者的血氧飽和度低于93%，則建議氧療。根據需要可采用鼻導管吸氧、面罩吸氧、鼻導管吸氧+非再呼吸性面罩、高流量鼻導管、無創輔助通氣、氣管插管等支持形式。除外呼吸系統，應同時積極關注循環系統和中樞神經系統等全方面支持。
兒童新冠患者總體預后良好。但可以并發危及生命的急性喉炎/喉梗阻，急性呼吸窘迫綜合征、急性壞死性腦病、心肌炎，恢復期（不超過2個月）可能繼發多系統炎癥綜合征（MIS-C）。MIS-C多于COVID-19感染后2周～2月出現，也可以在感染急性期出現，可累及多個系統。對于急性喉炎，可予霧化治療，如喉梗阻明顯，同時給予靜脈激素，嚴重者緊急氣管插管或氣管切開。
急性呼吸窘迫綜合征給予機械通氣治療。急性壞死性腦病積極生命支持，維持生命體征和臟器功能穩定，大劑量激素沖擊，血液凈化，穩定內環境。MIS-C相較于川崎病更易伴隨消化系統、心血管系統、血液系統、呼吸系統受累，休克更常見，主要是抗炎治療，包括大劑量靜脈丙種球蛋白（2g/kg）和糖皮質激素（甲潑尼龍1～2mg/kg/d），對于難治性重型者，可大劑量甲潑尼龍沖擊（10～30mg/kg/d），加用托珠單抗或者IL-1拮抗劑。血小板升高或者有血栓形成，給予低劑量阿司匹林和低分子肝素抗凝。
2. 血液透析患者的治療
（1) 透析模式選擇：建議血液透析作為首選，對于易發透析中低血壓、頑固性高血壓、常規透析不能控制的體液過多和心力衰竭、嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進等患者可選用血液濾過或血液透析濾過療法。
（2) 血管通路建立：維持性血透患者可繼續使用原有血管通路。急性腎衰竭患者可以中心靜脈臨時置管作為透析用血管通路。
（3) 透析處方制定：①抗凝：無抗凝禁忌證患者均應使用抗凝劑，首選肝素抗凝。對于肝素應用禁忌、活動性出血或明顯出血傾向患者，可選擇局部枸櫞酸、萘莫司他、阿加曲班等抗凝方法。需注意的是，新冠病毒感染患者多存在凝血功能異常，應根據實際評估情況合理選擇抗凝劑及用量。②透析劑量和脫水量：維持性血透患者可參照既往方案。急性腎衰竭患者根據容量狀態、代謝狀態、藥物和營養支持等情況，設定脫水目標，使每周透析劑量達到Kt/V 3.9或以上，或透析液+置換液達到25ml/kg/h。③透析血流量：維持性血透患者可參照既往方案。通?？稍O定血流速度200～300ml/min。④治療頻次和治療時長：維持性血透患者每周透析3次患者，每次治療時間不得低于3.5小時，每周透析2次患者，每次治療時間不得低于4.5小時。急性腎衰竭患者一般隔日治療，對于容量過負荷和充血性心力衰竭、高分解代謝、循環不穩定的危重癥患者可增加透析頻率、延長透析時間，甚至可行每日透析或者CRRT模式。
3. 合并新冠病毒感染腫瘤患者的救治
首先應評估腫瘤治療的緊急性。絕大多數情況下，抗腫瘤治療可以等到病毒清除后再啟動。如出現腫瘤急癥如心包積液、病理性骨折、顱內高壓等，則需優先處理腫瘤。部分抗腫瘤藥物可考慮和抗病毒治療同時進行，如內分泌治療藥物、和不降低中性粒細胞和/或淋巴細胞數量的、或無免疫抑制作用的靶向治療藥物等。腫瘤患者的病毒清除時間延長，尤其是近期接受過化療等抑制免疫功能的治療的感染者。需認識到腫瘤患者的高凝狀態。靜脈血栓栓塞事件本身是腫瘤患者的第二大死因，而新冠感染進一步增加了其風險?？鼓委煂π鹿诜窝缀湍[瘤均有益。需要特別重視藥物相互作用。Paxlovid是CYP3A4的強抑制劑，經過此酶代謝的抗腫瘤藥物和其他藥物需重點關注。
十一中西醫結合救治方案
中醫治療立足祛邪與扶正協調并進。普通發熱病例，宜疏風清熱，解毒利咽為法，可采用炙麻黃6g、苦杏仁9g、生石膏30g、荊芥9g、金銀花12g、連翹9g、柴胡9g、黃芩9g、野蕎麥根18g、板藍根9g、薄荷6g（后下）、蘆根15g、廣藿香9g、生薏苡仁15g、丹皮9g、生甘草9g等進行化裁，高熱不退聯合安宮牛黃丸等。正氣虧虛病例宜益氣溫陽、補腎固脫，如黃芪、獨參湯、參附湯、參附龍牧湯、金匱腎氣丸等。重癥病例，應重視腸道管理，肺腸同治，如采用生大黃、宣白承氣湯、大承氣湯等進行口服、鼻飼或灌腸，保持大便通暢，日2～3行糊狀便。同時應重視應用急救中藥注射劑，如痰熱清注射液、血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液等。詳細內容參見《上海市新型冠狀病毒感染中醫藥診療專家共識（2022 春季版）》和《上海市老年新型冠狀病毒感染中醫藥救治工作專家共識（第二版）》。
兒童感染新型冠狀病毒中醫屬于感受“瘟疫”之邪，非平常普通外邪。疫病初期疫毒犯表，衛表失和可見發熱、干咳、咽部不適、乏力的疫毒襲表證；小兒脾常不足,濕疫之邪亦可阻遏中焦,脾胃氣機升降失司見食欲不振、惡心、嘔吐、泄瀉、腹脹的中焦證病情，嚴重者可累及多個臟腑。小兒為純陽之體,疫邪蘊結不解，可入里化熱，濕邪與熱邪互結，致濕熱疫毒壅肺，肺氣郁閉，見身熱不揚，汗出不暢,咳嗽,嘔惡,納呆, 腹瀉的濕熱閉肺證，可治以清肺開閉,解毒利濕，方選麻杏石甘湯合三仁湯加減；若體稟正氣不足，嚴重者,疫毒閉肺，熱結腸燥見咳嗽、痰少、氣促、喘憋、腹脹、便秘的疫毒閉肺證，多治以清肺開閉、解毒通腑，方選宣白承氣湯合達原飲加減。若患兒正氣虧虛，疫毒內陷、陽氣外脫、見高熱不退、呼吸困難、氣喘、汗出肢冷的內閉外脫證，治以開閉固脫，回陽救逆，中成藥選用參附湯或安宮牛黃丸。
執筆專家（按姓氏拼音排序）：
陳爾真（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診科）、丁小強（復旦大學附屬中山醫院腎內科）、胡必杰（復旦大學附屬中山醫院感染科）、胡夕春（復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科）、陸國平（復旦大學附屬兒科醫院重癥醫學科）、沈銀忠（上海市公共衛生臨床中心感染與免疫科）、宋元林（復旦大學附屬中山醫院呼吸科）、曾玫（復旦大學附屬兒科醫院感染科）、張煒（上海中醫藥大學附屬曙光醫院呼吸科）、張文宏（復旦大學附屬華山醫院感染科）
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2023年10月28日 星期六
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